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原标题：厦门市DIP医保校阅获寰球试点城市评估第一（引题）排列五捕鱼

病院“挣分值”医保患者看病更省钱（主题）

编者按：

医保基金是老匹夫的救命钱，为用好、管好医保基金，贬责老匹夫看病难、看病贵等问题，厦门市医保局自组建以来，在省医保局的携带下，斗胆创新，概述施策，差异从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成校阅，闲散探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保当代化治理模式。

近日，省委校阅办微信公众号开设的“校阅典型·示范引颈”专栏，对“厦门‘三位一体’医保当代化治理模式”进行推介。

此前，省委校阅办在全省范围组织评比出2022年福建省校阅典型案例25个。鸠合实施“深学争优、敢为争先、实干争效”举止，省委校阅办微信公众号开设“校阅典型·示范引颈”专栏，分批刊发推介计划案例。

管用高效的医保支付，是医保校阅最中枢的领域，是保险大家取得优质医药作事、请示医疗资源合理建树、提高医保基金使用成果的关键机制。

行为医保支付校阅探索，厦门创新支付教导，在入院及门诊全领域领先建立“总数预算下点数法”支付机制，确保基金分拨的科学合理。

具体来说，厦门通过在寰球开创一个病种目次库、一套分值付费表率、一套支付窥探评价体系、一支巨匠库的“四个一”旅途，作念到医保支付额度预算量入为用排列五捕鱼，让病院、医师凭业务智商“挣分值”，并配套相应的激励敛迹评价机制，从而罢了病院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门自我翻新，去除解放裁量权，只制定评价法例，是关键中的关键。

近期，国度医保局通报寰球101个医保支付校阅试点城市第一轮交叉评估情况，厦门市DIP（按病种分值付费）校阅概述评估成绩，在寰球71个DIP付费试点城市中位列第一，为国度DIP付费校阅孝敬了“厦门教导”。

量入为用，幸免基金穿底

前不久，市民林碧珍到厦门大学附庸第一病院消化中心，念念让医师作念一下肠胃镜查验。主任医师凝视诊察后，合计她的情况并不需要作念这项查验，提出她先服些药望望，别花冤枉钱。

近两年，和林女士有着相似看病阅历的患者越来越多。但鲜有东谈主知谈，暗暗瘦身的病院查验，收获于厦门市探索的医保支付DIP校阅。

“DIP校阅并不服直面向患者，因此患者在就医诊疗历程中可能莫得那么直不雅的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说，DIP医保支付校阅，全称是区域点数法总数预算和按病种分值付费，改变的是医保部门对医疗机构的支付法例，“对参保患者来说，支付形状、报销比例皆莫得变化，却不错波折地影响患者的看病钱”。

DIP校阅之前，医保付费是按模样付费，非论患者得了什么病，作念一项查验、开一个药方、用一盒药品，一项一个用度，累加付费。换言之，病东谈主疗养模样越多，病院收入越多，这就容易变成病院轻症入院、微恙大治、理解入院、基金铺张等问题。

厦门市医保局局长花育明说，此前，厦门医保基金将预算额度平直分拨到各家病院，对各家病院进行总数罢休，“病院一朝医保额度接近用完，重病患者可能会被拒收，从而激勉社会矛盾”。

2017年，厦门市医保局成立后，创新性引入“零基预算”理念，建立起以“区域总数预算”为中枢的医保支付体系，全市统筹区内统统600余家定点医疗机构一齐纳入区域总数预算。换句话说，通盘厦门设定为一个医保支付预算总数，不再对单个病院的医保额度设限，年头就凭据基金收入情况以收定支、量入为用，确保罢了医保基金进出年度均衡、略有结余。

在73集团军病院卫勤处医保办主任李愉看来，通过区域总数预算，既从宏不雅上罢休了统筹区医疗用度的增长界限，幸免医保基金穿底，又对单家医疗机构医疗用度不名额，尊重医疗机构经管自主权。

公谈竞争，病院凭业务智商“挣分值”

DIP校阅触及的是医保基金支付法例的改变。厦门弘爱病院副院长许树根说，校阅后，每家医疗机构致使每个医师大要得到若干医保额度，变得愈加公谈，全凭步履了。

据先容排列五捕鱼，厦门把医疗机构收治的入院病种、医师使命量、医疗机构作事量皆改造为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。然后，就跟挣工分一样，病院、医师平常就“挣分值”，到了年终，医保部门再凭据全市预算总数、分值总量贪图分值单价，再由此贪图出各医疗机构年度可分拨的基金总数。

概述议论全市参保东谈主入院、门诊就医需求及历史组成，厦门按门诊和入院两大类别，差异贪图分值。

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在入院方面，全面实施病种分值付费。厦门对此前近三年全市120余万份出院病例进行整合清理，按照“疾病会诊+疗养形状”共性特征进行客不雅分类和聚类组合，并凭据疾病疗养难度与历史用度情况，设定全市6458个入院病种相应支付分值，大病分值高、微恙分值低。

吞并病种，由于疗养形状不同，所对应的分值也不同。举例，一样会诊为肺部继发性恶性肿瘤，有毋庸手术的，有需要肺穿刺活检的，也有进行胸腔镜下肺楔形切除术，还有行经皮肺病损射频消融术的。因此，所对应的分值别离也很大，最低的才273.75，最高的则为681.90。

鄙人层医疗机构门诊，寰球开创医疗作事智商分值付费。全市医师门诊日均使命量设为基准支付点数，通过医师“刷脸”坚定实验作事时长。医师实验使命量越多，则医疗机构作事智商越强，取得的相应分值也越多，年底分拨额度就越高。关于医师职称、执业类别及机构区域、类别等影响成分，还和会过整个进行各异化调度。

“分值一分若干钱，医疗机构盈亏情况怎么，不到年底计帐谁皆无法知谈。”许树根说，这么疗养模样增多就不虞味着病院收入会提高，致使有可能亏蚀。唯独不错细则的是，分值越多，相应可分拨到的医保额度就越大，况且，哪家病院水平越高，手术时期短、耗材更少、本钱管控越好，就越能盈利。

仍以肺部继发性恶性肿瘤患者为例。A、B两家病院皆聘请经皮肺病损射频消融术疗养，分值皆为681.9，年终分拨到的医保基金即是一样的。假定分拨到的医保基金皆是5万元，A病院由于时期水平更高，耗材更少，实验本钱罢休在4万元，就有1万元盈利；而B病院因为水平较差，手术耗时更长，耗材又更贵，实验本钱超越5万元，超出部分即是病院亏蚀，医保基金是不支付的。

“从这个趣味趣味上看，厦门的DIP有点近似打包付费，一个病种调换疗养形状下就一个斡旋的分值，非论历程中作念了若干次查验，用了若干药，分值不变。”许树根说，这意味着校阅后，病院的收入只和疾病会诊和疗养形状计划，与诊疗收费模样无关，病院的利润则与诊疗实验本钱负计划。因此，病院要从范围扩张型向质料效益型改造，聘请主张例范诊疗步履、甩抄本钱、幸免过度医疗、裁汰入院时期，并改造科室和医师合理诊疗的积极性。

“DIP后，大处方、大查验、铺张耗材皆成了病院的本钱，而不是病院的利润。”许树根说，DIP即是一个指挥棒，让病院主动甩抄本钱，让医师多议论怎么少查验、少开药、早颐养，让医疗步履总结疗养的初心和本色。在他看来，DIP医保支付校阅后，从机制上保证了公谈竞争，促进区域内同等第病院考究化经管水暖和病种运营智商的良性竞争，让医保患者以更合适的价钱享受到更优质的医疗作事。

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普及成果，建立奖励敛迹机制

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不外，按病种分值付费，显着不利于恒久入院病东谈主。

为破解恒久入院病东谈主被推诿的老成，厦门市对神经病、癌症晚期疗养等日均用度相识且需恒久入院的8个病种，单独聘请床日付费形状，理解入院投诉大幅减少。

厦门还建立巨匠评价机制，对诸如单次入院超20万元等用度较高的非常病例，交由巨匠进行特例评价赐与优先保险，灵验贬责大病理解或大病不治问题。同期，建立涵盖医疗用度罢休、医疗质料经管、时期耗尽指数、用度耗尽指数、查验化验增长、高难度手术占比、参保东谈主作事等在内的10余个概述性绩效评估主张，诈欺大数据对主张进行横、纵向对比，并将收尾应用于医保基金总数预算分拨及调度，若机构医疗用度增长过快、医疗作事质料欠安，则其医保基金总数预算分拨权重相应下调。

不仅如斯，厦门还建立以概述反馈机构收治患者疾病复杂进度及疗养难度（“CMI指数”）为基础的整个调整机制，请示大型医疗机构愈加原谅急危新重疾病的疗养及水平普及，形成错位发展。同期，探索门诊超支动态赔偿机制，改变超支“一刀切”的传统赔偿模式，在超支赔偿调度金内重心保险集采、国谈药品及疗养费等医疗时期作事类模样，对查验费、化验费的超支赔偿赐与调减，罢了“重时期、重劳务、轻斥地”的经管导向。

校阅扭转了按作事模样支付带来的供方本钱价钱延迟倾向，行业内闲散形成“重劳务、重时期、重本钱”的发展共鸣；同期，以下层病种缔造和基于病种权重的CMI指数为握手，遏止大小通吃闲散，全市CMI指数较实验付费前普及0.02，股东建立健全分级分层分流的疾病救治体系，普及医疗救治成果。

校阅后，罢了医保基金建树愈加公谈、考究、精确，在保证基金安全可控的同期，全面排斥医保基金划拨历程中可能存在的寻租风险。全市医疗费支拨不时快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保用度增幅由校阅前的19.29%降至年平均9.19%。全市医疗作事智商显赫普及，土产货参保东谈主转外就医东谈主数下跌27%。患者被出院、理解入院等问题得到显着改善，投诉量减少90%。大家就医职守下跌，全市员工、住户就医现款私费的比例差异下跌3.12%、4.02%。

值得一提的是，在濒临医疗机构大幅加多、医疗用度不断增长、东谈主口老龄化加重、减税降费等多重成分重迭影响，医保基金收少支多的形势下，近6年来，厦门市医保基金扭转了此前灵通多年出现当期亏蚀的式样，罢了了年度进出均衡、略有结余；在确保参保东谈主享受医疗保险作事不变的前提下，每年节省医保基金支拨超5亿元。

2020年，厦门被评为国度DIP付费试点城市。2021年排列五捕鱼，被评为国度DIP付费示范点城市。